الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني ، هي الهيئة التنفيذية للمجلس و تتمثل مهامها في إعداد و تنفيذ السياسات و الإجراءات و الإشراف المباشر على التأمين الصحي ، بما في ذلك المراقبة التقنية و الطبية بصفة مستمرة لجميع المهتمين بالنظام ، و العمل على تطوير حقوق المؤمن عليهم.

تبذل الأمانة العامة جهدا كبيرا في صناعة التأمين الصحي التعاوني ، لتحقيق أهداف النظام مع الشركاء الرئيسيين في علاقة التأمين ، لمقدم الخدمات الصحية المعتمد و شركات التأمين المؤمنة ، كما يوفر المجلس تأمين صحي تعاوني للمجموعات المستهدفة لتحقيق الحقوق المشروعة للمؤمن عليه.

رسالة مجلس الضمان الصحي التعاوني

تزويد شركات التأمين الصحي المؤهلة و المراكز الطبية المعتمدة في القطاعين العام و الخاص ، و السعي لتوفير خدمة متفوقة و شاملة للمستفيدين من النظام ، و إقامة علاقة مع المجتمع على أساس شراكة إستراتيجية مع جميع الأطراف المعنية.

مراقبة تطبيق النظام

– الإشراف على شمولية التأمين الصحي.
– تأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي.
– اعتماد مقدمي الخدمات الصحية.
– إرفاق النظام المالي لإيرادات و نفقات المجلس.
– حل الخلافات في تسوية المطالبات بين مقدمي الخدمات و شركات التأمين ، و تطوير معايير الخدمة الطبية بحيث تستجيب شركات التأمين الصحي بسرعة لمقدمي الخدمات لدعم تكاليف العلاج.

– تُمنح الاستثناءات لشركات التأمين الصحي لتوظيف أطباء غير سعوديين ، من أجل التحكم في مدى امتثال مقدمي الخدمات لمتطلبات العلاج في حدود فعالية التكلفة.

– دراسة الشكاوى التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية ، و إحالتها إلى لجنة مخالفات النظام.
– تحصيل قيمة الغرامات المالية لمخالفتها لأحكام نظام التأمين الصحي.
– تحديد المهام الفنية المعترف بها بالتنسيق مع الوكالات التنظيمية الأخرى و إلزام شركات التأمين.
– الإشراف على صندوق التأمين الصحي التعاوني ، على أساس نقل جزء من عمليات التأمين الفائض المحسوبة في ضوء نتائج عمليات شركة التأمين.

– مراجعة أقساط التأمين و موافقة شركات التأمين على الرسوم ، إذا كانت قيمة نفسها تختلف عما قدمته الشركة في خطة العمل.
– توضيح و تفسير اللائحة.
– نشر المعلومات العامة حول أنشطة شركات التأمين المؤهلة.
– نشر الجداول و البيانات الإحصائية المتعلقة بالتأمين الصحي في المملكة سنوياً.

الإشراف و الرقابة على شركات التأمين

– إعادة تأهيل التأمين الصحي في حالة انتهاك شركة التأمين بسبب متطلبات التأهيل.
– لا تستخدم المؤهل خلال (12) شهراً.
– و تنفي شركة التأمين صراحة هذا التصنيف.
– حماية مصالح المستفيدين حسب ما تراه الأمانة ضرورية ، مثل تعديل خطة عمل أي شركة تأمين صحي.
– الحصول على معلومات و بيانات من جهة تنظيمية أخرى ذات صلة بقضايا عمل التأمين الصحي ، مثل طلب النماذج التي تستخدمها شركة التأمين الصحي بالمراسلة مع أطراف علاقة التأمين.

– مراجعة جميع شركات التأمين الصحي ضمن اختصاص المجلس و مطالبة الجهات التنظيمية الأخرى بذلك.
– الاحتفاظ بأي من المديرين التنفيذيين لأي من شركات التأمين الصحي.
– اتخاذ الإجراءات اللازمة بعد مراجعة أي عيب طرحته الهيئة المشرفة الأخرى ، المسؤولة عن تحديد الملاءة المالية للشركة و مدى كفاية رأس مالها و أصولها ، و مخصصاتها الفنية و قدرتها على الامتثال لالتزامها.

– سرية المعلومات الخاصة بشركات التأمين ، و سيتم استخدامها فقط للأغراض الرسمية المحددة في اللائحة.

الإشراف على مقدمي الخدمات

– تحديد الأجر المالي لاعتماد مقدمي الخدمات الصحية.
– تحديد التعويض المالي لإعفاء المنشآت الطبية من التغطية التأمينية أو جزء منها.
– اقتراح عقد خدمة تجريبية بين مقدمي الخدمات و شركات التأمين.
– تحديد المتطلبات الواجب توافرها في المرفق الصحي ، للمحافظة على جودة الخدمات الصحية المقدمة بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية.
– الإشراف على توافر معايير متطلبات الجودة ، و التزام مقدم الخدمة بالتعاقد (من خلال الأمانة) مع مكتب استشاري خاص ، لتقييم مدى امتثالها لمتطلبات الجودة.

– تقييم عقود الخدمات الصحية المبرمة بين شركات التأمين و مقدمي الخدمات ، و رصد الامتثال للعقود للحفاظ على مراقبة الجودة.

حالات يتم فيها إلغاء اعتماد مقدمي الخدمات

– يتم سحب ترخيص المنشأة الصحية من قبل وزارة الصحة.
– لا يشترط على مقدم الخدمة التعاقد من خلال الأمانة مع مكتب متخصص لتقييم و قياس الامتثال لمتطلبات الجودة.

نظام التأمين الصحي التعاوني

المادة 1

الهدف من هذا النظام هو توفير و تنظيم الرعاية الطبية لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة ، و يمكن تطبيقها على المواطنين و غيرهم بقرار من مجلس الوزراء.

المادة 2

يغطي التأمين الصحي التعاوني جميع الذين يطبقون هذا النظام و أفراد أسرهم وفقاً للفقرة (ب) من المادة 5.

المادة 3

رهناً بمراحل التطبيق المذكورة في الفقرة (ب) من المادة 5 و أحكام المادتين الثانية عشرة و الثالثة عشر من هذه اللائحة ، يحق لأي شخص يضمن مقيم أن يشارك في صالحه في تأمين صحي تعاوني ، و لا يمكن منح تصريح الإقامة أو تجديده ، ما لم يتم الحصول على وثيقة التأمين الصحي التعاوني بشرط أن يتم تغطية مدة الإقامة.

المادة 4

– أنشئ مجلس التأمين الصحي برئاسة وزير الصحة و عضوية ممثل على مستوى الأمين المساعد لوزارة الداخلية ، و وزارة الصحة و وزارة العمل و الشؤون الاجتماعية ، و وزارة الاقتصاد و الاقتصاد الوطني و وزارة التجارة ترشحهم أطرافهم.

– يحدد ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية  يعينه وزير التجارة ، و ممثل عن شركات التأمين التعاوني المرشحة من قبل وزير المالية و الاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.

– يحدد ممثل عن القطاع الصحي الخاص و ممثلين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى ، يعينهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعاتهم.

– يعين أعضاء المجلس و يتم تجديدهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتمديد.

المادة 5

سيشرف مجلس التأمين الصحي على تطبيق هذا النظام على وجه الخصوص وفقا لمعايير محددة :

– اعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام.
– إصدار القرارات اللازمة لتنظيم التغييرات في الأمور المتعلقة بتطبيق أحكام هذا النظام ، بما في ذلك تحديد مراحل تنفيذها و تحديد أعضاء الأسرة المستفيدة التي يغطيها الضمان،  و كيف و نسبة مساهمة المستفيد و صاحب العمل في قيمة المشاركة في التأمين الصحي التعاوني ، دراسة متخصصة تشمل حسابات التأمين.

– تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال التأمين الصحي التعاوني.
– اعتماد المؤسسات الصحية التي تقدم خدمات التأمين الصحي التعاوني.
– تحديد التعويض المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال ، و التعويض المالي لاعتماد المؤسسات الصحية ، التي تقدم خدمات التأمين الصحي التعاوني ، بعد أخذ رأي وزارة المالية و الاقتصاد الوطني.

– إصدار اللائحة المالية لإيرادات و مصروفات هيئة التأمين الصحي ، بما في ذلك مكافآت موظفيها ، تبعاً لرأي وزارة المالية و الاقتصاد الوطني.
– إصدار اللوائح الداخلية لتنظيم عمل المجلس.
– تعيين الأمين العام للمجلس على تعيين وزير الصحة ، و تشكيل الأمانة العامة و تحديد مهامها.

المادة 6

سوف تغطي المصروفات اللازمة لأداء مجلس التأمين الصحي لعمله ، و مرتبات و مكافآت الموظفين فيما يتعلق بالإيرادات المحصلة بموجب الفقرة (هـ) من المادة 5 ، على النحو المتفق عليه بين وزارة الصحة و وزارة الصحة و وزارة المالية و الاقتصاد الوطني.

المادة 7

تغطي وثيقة التأمين الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية التالية:

– الفحص الطبي و العلاج في العيادات و الأدوية.
– التدابير الوقائية مثل: التلقيح و رعاية الأمومة و الطفولة.
– الاختبارات المخبرية و الإشعاعية المطلوبة في الحالة.
– الإقامة في المستشفى و العلاج ، بما في ذلك الولادة و العمليات.
– علاج أمراض الأسنان و اللثة ، باستثناء تقويم الأسنان و المجموعات الصناعية.
– لا يجوز لهذه الخدمات المساس بأحكام قانون الضمان الاجتماعي ، و أحكام هذه اللائحة التي توفرها الشركات و المؤسسات الخاصة و الأفراد لجميع موظفيها.

المادة 8

يمكن لصاحب العمل توسيع نطاق خدمات التأمين الصحي التعاوني ، في إطار المكملات الإضافية ، بتكلفة إضافية لتشمل خدمات التشخيص و العلاج الأخرى من تلك المنصوص عليها في المادة السابقة.